Schlafstörungen - dr-med-tarmassi

Wenn die Nacht zur Qual wird

Morgens nach einem erholsamen Schlaf ausgeruht und tatkräftig aufzuwachen- das bleibt für 20-30 % der Bundesbürger nur ein Wunschtraum. Denn Schlafstörungen gehören mittlerweile zu den häufigsten Gesundheitsstörungen in Deutschland. Die Ursachen sind vielfältig und können nicht immer geklärt werden. Auffallend ist allerdings der enge Zusammenhang zwischen Insomnie und Depressionen. Für solche Patienten empfiehlt sich eine antidepressive Therapie. Sie sollte aber -ebenso wie jede Behandlung mit Schlafmitteln - durch nicht-medikamentöse Therapiemaßnahmen ergänzt werden.

Die Frage, warum der Mensch eigentlich schläft und welche Funktion der Schlaf hat, beschäftigt die Menschheit seit Jahrtausenden. Bis heute ist die Wissenschaft eine exakte Antwort schuldig geblieben. Die Ergebnisse tierexperimenteller Untersuchungen lassen vermuten, dass der Schlaf entscheidenden Einfluss auf die Regulation des Stoffwechsels, des Temperaturhaushaltes und der Immunfunktion hat. Aber auch das Gehirn scheint Schlaf dringend zu benötigen. Schlafentzugsstudien beim Menschen haben gezeigt, dass bereits nach drei bis vier Tagen Wahrnehmungsstörungen, kognitive Leistungseinbußen und Sinnestäuschungen auftreten. Der Versuch, solche Experimente über längere Zeit durchzuführen, ist bisher immer gescheitert, da die Probanten nach 4 bis 5 schlaflosen Tagen bei jeder sich bietenden Gelegenheit sofort einschliefen.Warum wir unseren Schlaf brauchen, wissen wir nicht, aber dass wir ihn brauchen, steht fest.

Der gesunde Schlaf

Die Frage, wie viele Stunden ein Mensch pro Nacht schlafen muss, um gesund und leistungsfähig zu bleiben, kann nicht pauschal beantwortet werden. Zu groß sind die individuellen Unterschiede, die für eine erholsame Nachtruhe benötigt werden. Während Kurzschläfer bereits nach fünf Stunden ausgeruht aufwachen, beträgt die optimale Schlafdauer für Langschläfer bis zu zehn Stunden. Das beide trotzdem tagsüber aktiv und konzentriert sind, liegt daran, dass sie die gleiche Anzahl an Tiefschlafphasen haben. Diese für die Erholung notwendigen Schlafabschnitte treten überwiegend in den Schlafzyklen der ersten Nachthälfte auf. Gegen morgen wird nur noch eine mittlere Schlaftiefe erreicht, dann dominieren die REM (Rapid-Eye-Movement) -Anteile (siehe Tabelle Schlafzyklus). Kurzschläfer verzichten also nicht auf den Tiefschlaf, sondern nur auf ihre Träume, die meist während dieser REM-Phasen ablaufen. Über die eigentliche Bedeutung des REM-Schlafes bestehen noch keine genauen Kenntnisse. Man weiß nur, dass er sich funktionell von allen anderen Schlafphasen unterscheidet. Neben den schnellen Augenbewegungen ist vor allem der starke Tonusverlust der Skelettmuskulatur auffällig, der den Schlafenden in dieser Zeit bewegungsfähig macht.

Mit zunehmendem Alter verändert sich das Schlafprofil. Etwa ab dem 40.Lebensjahr geht der Anteil des Tiefschlafstadiums 4 kontinuierlich zurück. Im hohen Alter wird es überhaupt nicht mehr erreicht. Da gleichzeitig die Zahl der Stadienwechsel und die Länge der Einschlafphasen zunimmt, empfinden viele Ältere ihren Schlaf als nicht mehr so erholsam. Wenn ältere Menschen über Schlafstörungen klagen, müssen diese altersbedingten physiologischen Schlafveränderungen sorgfältig von pathologischen Insomnien unterschieden werden.

Die fünf Stadien des Schlafzyklus (Schlafprofil)

1. Einschlafstadium
2. leichter Schlaf
3. mitteltiefer Schlaf
4. Tiefschlaf
5. REM-Phase

Ein gesunder Schlaf setzt sich aus 4-5 Schlafzyklen pro Nacht zusammen.

Der gestörte Schlaf

Wenn bei Patienten Ein- und Durchschlafstörungen oder eine verstärkte Tagesmüdigkeit auftreten, kann das viele verschiedene Gründe haben. Man unterscheidet deshalb primäre Schlafstörungen, deren Ursache nicht ermittelt ist, von sekundären Formen, denen eine organische oder eine psychiatrische Erkrankung zugrunde liegt.

Zu den häufigsten körperlichen Beschwerden, die den Schlaf rauben, gehört das Restless-Legs-Syndrom; jene quälende Unruhe der Beine, die vor allem in Ruhe auftritt, und die Patienten nachts immer wieder zum Aufstehen zwingt. Aber auch Schmerzzustände, Alkoholmissbrauch und Medikamentennebenwirkungen können den Schlaf-Wach-Rhythmus nachhaltig stören. Die Schlafqualität leidet besonders oft durch das sogenannte Schlaf-Apnoe-Syndrom. Diese Störung der zentralen Atemregulation geht mit einem verminderten Tonus der Rachen- und Zungenmuskulatur einher. Daher ist lautes Schnarchen, das von plötzlichen Atempausen unterbrochen wird, das charakteristische Symptom. Der gestörte Nachtschlaf macht sich tagsüber durch eine verstärkte Müdigkeit und Einschlafneigung bemerkbar.

Um die Diagnose Insomnie (Schlafstörung) zu stellen, müssen folgende Kriterien vorliegen:

- Klagen über Ein- und Durchschlafstörungen oder eine mangelhafte Schlafqualität.
- Die Schlafstörungen treten wenigstens dreimal pro Woche mindestens einen Monat lang auf.
- Es besteht ein überwiegendes Beschäftigtsein ,mit der Schlafstörung sowie nachts und während des Tages eine übertriebene Sorge über deren negative Konsequenzen.
- Die unbefriedigende Schlafdauer oder -qualität verursacht entweder einen deutlichen Leidensdruck oder wirkt sich störend auf die Alltagsaktivität aus.

Primäre Schlafstörung

Die Ursachen einer primären Schlafstörung sind bisher noch nicht genau bekannt. Häufig tritt sie recht plötzlich in einer psychische oder krankheitsbedingte belastenden Zeit auf, in der die Patienten nachts über ihre Konfliktsituation nachdenken und keinen Schlaf finden. Wenn sie sich dann zusätzlich auch noch Sorgen über die Konsequenzen des schlechten Schlafs am folgenden Tag machen, wird die Schlafstörung sehr schnell zum Mittelpunkt ihrer Aufmerksamkeit. Es entsteht ein gestörter Schlaf-Wach-Rhythmus, der auch dann bestehen bleibt, wenn die auflösenden Faktoren längst beseitigt sind. Die Patienten gehen immer früher zu Bett, um endlich lange genug zu schlafen, oder liegen stundenlang im Dunkeln wach und versuchen, den Schlaf zu erzwingen. Fatalerweise führen sie durch diese Verhaltensweisen dann die endgültige Chronifizierung herbei.

Depressionen und Schlafstörung - eng verwandt

Besonders oft sind Ein- und Durchschlafstörungen das erste Symptom einer psychiatrischen, in den meisten Fällen einer depressiven Erkrankung. Man nimmt an, dass die pathophysiologischen Mechanismen, die für die depressiven Phasen verantwortlich sind, auch die Schlafstörungen auslösen. So wird dem Neurotransmitter Serotonin eine zentrale Bedeutung bei der Regulierung des Schlafes zugeschrieben, da seine Vorstufe, die Aminosäure Tryptophan, eine natürliche schlafinduzierende Substanz ist. Dopamin ist dagegen an der Aufrechterhaltung des Wachseins beteiligt, und der Botenstoff Noradrenalin wird mit der REM-Schlaf-assoziierten Störung Barkolepsie in Verbindung gebracht. Auch die Überproduktion des Hormons Cortisol, die bei depressiven Patienten beobachtet wird, könnte für die Schlafstörungen mitverantwortlich sein. Physiologischerweise hat der Cortisolspiegel nämlich in der ersten Nachthälfte seinen Tiefstand, dann steigt er kontinuierlich an und erreicht beim Wachwerden den höchsten Wert.

Diese engen neurobiochemischen Zusammenhänge machen deutlich, warum bei depressiven eine erfolgreiche antidepressive Therapie die beste Behandlung ihrer Schlafstörung ist.

Therapie der depressionsabhängigen Schlafstörung

Die meisten Antidepressiver greifen regulierend in den gestörten Neurotransmitter- Stoffwechsel ein und verbessern auf diese Weise die depressive Symptomatik sowie die Störung des Schlaf-Wach-Rhythmus. Für die Patienten hat das eine zweifach positive Wirkung: Die unausweichliche Spirale von grübeln, schlecht einschlafen, wieder aufwachen und weiter grübeln wird unterbrochen. Das Grübeln wird aufgrund der antidepressiven Effekten besser; andererseits wachen die Patienten nachts nicht mehr so oft auf, so dass sie weniger Zeit zum grübeln haben. Wie bei jeder Langzeittherapie spielt auch bei der Behandlung der depressionsabhängigen Schlafstörungen die Verträglichkeit der verordneten Medikamente eine entscheidende Rolle.

Weitere therapeutische Maßnahmen

Auch bei allen anderen sekundären Schlafstörungen steht die Behandlung der Grunderkrankungen an erstere Stelle. Wenn z.B. Herzrhythmusstörungen oder Schmerzzustände beseitigt werden, kehrt bei den meisten Patienten der gesunde Schlaf zurück. Handelt es sich um eine Schlaflosigkeit aufgrund von Medikamentennebenwirkungen, wie das bei Asthmamedikamenten, Nootropika oder Steroiden der Fall sein kann, sollte auf jeden Fall eine Präparateumstellung vorgenommen werden. Bei alkoholabhängigen ist die Abstinenz die Vorraussetzung für eine Normalisierung des gestörten Schlaf-Wachrhythmus. Patienten mit eine primären Insomnie sollten zunächst mit Regeln für einen gesunden Schlaf, auch Schlafhygiene genannt, vertraut gemacht werden (siehe Tabelle). Gleichzeitig ist es sinnvoll, in Einzel- oder Gruppentherapien Strategien zu erlernen, mit denen körperliche und gedankliche Entspannungen erreicht werden können. Eine solche Störungsspezifische Kurzzeittherapie umfasst Maßnahmen zur muskulären Tiefenentspannung nach Jakobsohn sowie das Erlernen von Fantasiereisen und Ruhebildern zur gedanklichen Entspannung. Zusätzlich werden die Patienten mit primär gestörten Schlaf angehalten, die Regeln zu Stabilisierung der Schlaf-Wachrhythmus einzuhalten (Tabelle). Sie sollten ihre übliche Bettzeit verkürzen, um durch längeres Wachsein das Schlafbedürfnis zu erhöhen. Außerdem müssen sie sich bemühen, das Bett wieder enger mit dem Schlaf zu assoziieren d.h. im Bett nicht lesen, fernsehen o.ä.

Unter den zahlreichen Medikamenten, die für ein Schlafstörung zur Verfügung stehen, haben sich die pflanzlichen Medikamente (z.B. Neurapas balance und Pascosedon) als besonders positiv erwiesen. So konnten neuere wissenschaftliche Untersuchungen ihre gute Wirkung auf den Schlaf bei leichtem bis mittelgradigen Insomnien mehrfach belegen. Darüber hinaus bestehen bei den Phythopharmaka keine Risiken, wie sie von Benzodiazepinen und deren Abkömmlingen bekannt sind: z.B. Abhängigkeit, Rebound-Effekt, Nebenwirkungen. Trotz dieser Gefahren stellen die Transquilizer noch immer Substanzen dar, die am häufigsten bei Schlafstörungen verschrieben werden. Wenn sich eine Verordnung mit einer dieser Substanzen nicht umgehen lässt, sollte die Einnahme auf jeden Fall auf maximal drei Wochen beschränkt werden.

Regeln für einen gesunden Schlaf

Nachts nicht auf die Uhr schauen
Vermeidung koffeinhaltiger Getränke nach dem Mittagessen
Verzicht auf Alkohol am Abend (Alkohol keinesfalls als Schlafhilfe einsetzen)
Weder hungrig noch übersättigt ins Bett gehen
Regelmäßig Sport treiben, jedoch nicht am späten Abend
Keine heißen Bäder/Sauna am späten Abend
Im Schlafzimmer für eine angenehme Atmosphäre sorgen (gut gelüftet, wenig Lärm, Lichteinflüsse durch Gardienen oder Rollos regulierbar)

Regeln zur Stabilisierung des Schlaf-Wachrhythmus

- keine zu langen Bettzeiten (nicht über 6-8 Stunden)

- Nur zu Bett gehen, wenn man müde ist

- Morgens regelmäßig aufstehen, unabhängig von der Dauer und der Qualität des Nachtschlafs

Tagsüber nicht Schlafen oder hinlegen, vor allem nicht am Abend (z.B. keine Nickerchen vor dem Fernseher)

Hinweise für eine bessere Schlafhygiene

Das Leben soll nicht auf den gestörten Schlaf ausgerichtet sein, d. h. angenehm erlebte Unternehmungen wie Konzertbesuche, Freunde treffen, Ausgehen nicht einstellen!

Regelmäßige Zubettgeh- und Aufstehzeiten sind wichtig zur Stabilisierung des Schlaf- Wach-Rhythmus.

Prinzipiell nur zu Bett gehen, wenn man richtig müde ist, nicht, weil es Zeit dazu ist.

Wenn man nicht einschlafen kann, ist es besser, wieder aufzustehen, als zu versuchen ruhig im Bett zu liegen oder sich unruhig hin- und herzuwälzen. Erst wenn man wieder Müdigkeit verspürt, sollte man sich wieder hinlegen.

Nicht vor dem Fernseher einschlafen, da dies das Schlafbedürfnis, wenn man sich ins Bett legt, völlig abbauen kann.

Das Bett ist nur zum Schlafen da, d. h. nicht im Bett lesen, Radio hören oder fernsehen.

Wichtig ist, dass man sich angenehme Schlafbedingungen schafft: nicht zu warm, nicht zu kalt, keine ausgelegene Matratze, störende Geräusche nach Möglichkeit minimieren.

Eine volle Harnblase stellt den stärksten nächtlichen Weckreiz dar. Deslhalb Flüssigkeitszufuhr am Abend einschränken.

Nie hungrig oder mit übervollem Magen ins Bett gehen, dies behindert das Einschlafen.

Anregende Getränke wie Cola, Kaffee und Tee am Abend halten wach.

Alkohol ist zwar das älteste Schlafmittel der Welt, man schläft zwar rascher ein, wacht dafür häufiger auf und schläft auch nicht so tief. Daher auf Alkohol verzichten!

Eine entspannende Gestaltung des Abends lässt besser abschalten und besser einschlafen.

Leichte gymnastische oder Entspannungsübungen am Abend tragen zu einem besseren Einschlafen bei.

Ein warmes Entspannungsbad, kalt-warme Wechselduschen oder warme Fußbäder erleichtern den Umschaltprozeß in den Schlaf.